Domain 1: definition of shock

How to define shock

• Life - threatening acute circulatory failure with decreased tissue perfusion, inadequate oxygen delivery/utilization
• Typical features: hypotension, tachycardia, hypoperfusion signs (abnormal skin perfusion, decreased urine output, altered mental status); hypotension not required for definition
• Lactate levels typically increased (>2 mmol/L)

Markers of regional circulation and tissue oxygenation

• Serial assessment of tissue perfusion for shock evolution and underlying pattern assessment
• Monitor skin perfusion via CRT, complement with skin temperature and mottling
• In patients with central venous catheter, serial measure (central) venous oxygen saturation (S(c)vO₂)
• In patients with central and arterial catheters, serial measure veno - arterial difference in carbon dioxide partial pressure (Pv - aCO₂)
• In patients with central and arterial catheters, may consider serial measurement of Pv - aCO₂/Ca - vO₂ ratio

Other aspects (implied by workflow but not fully in domain structure in original)

Background on shock

• Cellular oxygen insufficiency leads to organ dysfunction and increased mortality
• Different shock patterns (hypovolemic, cardiogenic, obstructive, distributive) have distinct CO and vascular characteristics

Consensus on science

• Shock's clinical symptoms from tissue hypoperfusion and vasoconstriction; multimodal assessment needed
• Skin markers (CRT, mottling) related to outcome but influenced by multiple factors; not reliable for low CO
• Peripheral perfusion markers respond to interventions, but efficacy of normalization not fully established
• S(c)vO₂, Pv - aCO₂, and Pv - aCO₂/Ca - vO₂ are related to tissue perfusion; interpretation complex

Expert opinion

• Use multimodal approach for shock diagnosis and assessment
• Measure and interpret peripheral and tissue perfusion markers simultaneously
• Normalize lactate as a consequence of overall treatment, not a target
• Perform tissue perfusion assessment when hemodynamic variables deteriorate or after therapeutic interventions

微循环评估在休克中的作用

• 推荐意见：可行时，微循环评估可作为综合血流动力学评估的辅助手段
• 背景：休克时宏观循环灌注问题会导致微循环氧输送受损和废物清除障碍，尤其在分布性休克中，微循环功能障碍会进一步影响氧输送
• 共识：临床研究显示，休克复苏常用干预措施可能改善微循环灌注，但系统评价未发现能改善微循环灌注的单一治疗药物
• 专家意见：目前无有力证据表明探索休克患者微循环可改善预后，但多模式评估微血管灌注有助于优化灌注

液体治疗

是否应评估休克患者的液体反应性

• 推荐意见
  • 初始液体复苏后仍有休克的患者，继续液体复苏前应评估液体反应性
  • 评估液体反应性预测的液体治疗潜在获益应与潜在风险相权衡
• 背景：液体治疗旨在增加心输出量，但液体蓄积对危重症患者有害，不同类型休克患者液体反应者比例不同，且反应性会随时间变化
• 共识：文献检索到7项评估休克急性期患者液体反应性的随机对照试验，均未充分评估死亡率，汇总数据显示对28天或住院死亡率无影响
• 专家意见：尚无研究证明评估液体反应性可降低死亡率

应监测哪些指标以评估休克时液体输注风险

• 推荐意见：可使用血管内充盈压、腹腔内压、血管外肺水、肺血管通透性指数、静脉超声分级、动脉氧分压与吸入氧分数比或肺超声评分等指标评估液体治疗危害风险
• 背景：液体复苏可能导致液体蓄积综合征及相关危害，评估液体反应性不能作为液体输注的唯一指征，某些指标可辅助评估液体治疗风险/获益平衡
• 共识：该问题定义为专家意见，系统评价显示经肺热稀释装置可能降低液体正平衡，但缺乏将这些指标纳入液体复苏决策的有力证据
• 专家意见：虽缺乏以死亡率为主要终点的随机对照试验，但专家组建议使用这些指标以减少液体治疗负面影响，不同指标选择取决于监测技术可用性和使用者熟悉程度

如何评估液体冲击的有效性

• 推荐意见
  • 液体负荷试验定义为在5 - 10分钟内给予200 - 500 mL液体并评估效果
  • 可考虑评估液体冲击对心输出量的影响，无连续心输出量监测时评估脉压而非平均动脉压
  • 应通过观察毛细血管再充盈时间、皮肤花斑、中心静脉血氧饱和度、二氧化碳分压衍生变量和乳酸等变量变化评估液体冲击改善组织灌注的有效性
• 背景：液体复苏时，液体冲击有效性最初取决于心输出量增加，最终应改善组织灌注和器官功能，其效果与临床有效性不同
• 共识：该问题定义为专家意见，液体负荷试验有效需足够增加应激血容量，输注速率对临床结局影响不大
• 专家意见：缺乏基于死亡率的证据，评估液体冲击有效性应考虑其对心输出量和组织灌注的影响，避免无效液体输注，且应重复评估

如何评估休克患者的液体反应性

• 推荐意见
  • 可行时，使用动态变量而非静态前负荷指标预测液体反应性
  • 机械通气休克患者，无论有无自主呼吸活动，推荐使用被动抬腿试验评估液体反应性
  • 无自主呼吸活动的机械通气休克患者，推荐使用呼气末闭塞试验替代被动抬腿试验
  • 因数据不足，无法推荐在机械通气休克患者中使用潮气量挑战试验替代被动抬腿试验
  • 无自主呼吸活动且潮气量≥8 mL/kg的机械通气休克患者，推荐使用脉压变异度评估液体反应性
  • 有自主呼吸活动且潮气量＜8 mL/kg的机械通气休克患者，不建议单独使用脉压变异度评估液体反应性
  • 无自主呼吸活动且潮气量≥8 mL/kg的机械通气休克患者，建议使用每搏量变异度评估液体反应性
  • 因数据不足，无法推荐在有自主呼吸活动的机械通气休克患者中使用脉压变异度和每搏量变异度评估液体反应性
  • 因数据不足，无法推荐在休克患者中使用迷你液体负荷试验
  • 不建议仅使用下腔静脉直径变化评估危重症患者液体反应性
• 背景：液体反应性取决于心脏功能和心血管反应相互作用，动态方法观察心脏前负荷变化对心输出量的影响
• 共识：文献检索关注休克患者预测液体反应性方法的诊断性能，脉压变异度和每搏量变异度在特定条件下可预测液体反应性，但存在局限性；被动抬腿试验适用于多种情况，呼气末闭塞试验可替代被动抬腿试验；迷你液体负荷试验和潮气量挑战试验可靠性有限

腔静脉直径呼吸变化

• 监测方法：经食管或经胸超声心动图
• 应用情况：在机械通气和自主呼吸患者中应用结果不同
• 预测价值：上腔静脉呼吸变化预测价值优于下腔静脉

功能性血流动力学测试可靠性

• 测量精度：变化小，需更精确技术
• 预测阈值：存在重叠，有“灰色区域”
• 数据一致性：ESICM发布文件改进报告

何时监测心输出量

建议

• 初始治疗无反应患者：监测CO和/或每搏输出量
• 频繁重新评估CO：可考虑
• 解释CO：结合器官功能等评估

背景

• 诊断休克类型
• 选择治疗干预
• 评估治疗效果

共识

• 研究情况：5个RCT和2个观察性试验
• 分析结果：未显示CO监测优势

专家意见

• 监测建议：用于初始治疗无改善患者
• 监测标准：无精确标准，结合多因素
• 变化信息：变化比绝对值更有信息
• 重新评估：治疗干预或病情恶化时
• 超声心动图：辅助监测，提供额外信息

如何监测心输出量

建议

• 监测方法：经肺热稀释或肺动脉导管
• ARDS患者：可考虑用于指导液体治疗
• 特定患者：可考虑使用肺动脉导管
• 无创监测：证明准确时可替代有创
• 超声心动图：一线评估，系列评估提供信息

背景

• 监测系统分类：有创、微创、无创
• 方法特点：成本、侵入性、信息和性能不同
• 参考方法：间歇性肺动脉或经肺热稀释

共识

• 研究情况：1个RCT和1个前瞻性观察性研究
• 证据水平：低，无支持或反对特定系统证据

专家意见

• 选择理由：测量可靠，提供多变量，潜在益处大
• 实用选择：根据专业知识选择
• 替代方法：估计相对变化，超声心动图辅助

何时及如何监测动脉压

建议

• 休克患者：监测动脉压
• 初始治疗无反应或用血管活性药患者：用动脉导管监测

背景

• 血压作用：提供循环衰竭信息，指导治疗
• 测量方法：自动示波法或动脉导管

共识

• 研究情况：无明确关联研究，评估测量方法一致性
• 证据水平：低，对主要临床结局证据不足

专家意见

• 监测理由：血流动力学不稳定，需连续监测和采血

动脉压目标

建议

• 个体化目标：根据患者情况调整
• 脓毒性休克患者：初始MAP 65 - 70 mmHg
• 特定脓毒性休克患者：可考虑更高MAP目标
• 创伤性失血性休克患者：无TBI时考虑较低MAP目标
• 创伤后患者：无TBI时初始收缩压80 - 90 mmHg
• 心源性休克患者：可考虑初始MAP ≥ 65 mmHg

背景

• MAP作用：器官灌注关键因素，与预后相关
• 目标差异：根据休克类型、CVP、高血压史等调整

共识

• 研究情况：11个RCT和3个观察性试验
• 不同休克类型结果：脓毒性休克无优势，创伤性失血性休克证据不足等

专家意见

• 目标调整：根据患者具体情况个体化调整

平均动脉压（MAP）目标

• 感染性休克：建议目标 MAP 为 65 - 70 mmHg，不同研究最低目标值有差异，现有研究未支持高血压患者更高 MAP 目标，但基于病理生理考虑可更高，特别是以组织灌注标志物为指导。高中心静脉压（CVP）患者，应先降低 CVP，且考虑其他影响器官灌注压的因素
• 心源性休克：推荐 MAP 目标 ≥ 65 mmHg，需随机对照试验（RCT）进一步明确
• 创伤患者：创伤初期限制性容量替代策略，目标收缩压 80 - 90 mmHg（MAP 50 - 60 mmHg），严重创伤性脑损伤患者 MAP ≥ 80 mmHg，脑和/或脊髓损伤患者禁忌允许性低血压复苏策略

腹内压（IAP）监测

• 有休克且存在腹内高压危险因素的患者，可考虑连续监测 IAP
• 依据：腹内高压与器官功能障碍和死亡率相关，IAP 影响患者血流动力学和液体蓄积，监测成本合理

中心静脉压（CVP）监测

• 有中心静脉导管的休克患者应测量 CVP，但复苏时不应设定特定 CVP 目标值
• 依据：CVP 有病理生理价值，有助于判断休克类型和评估液体冲击效果，且测量简单、成本低；CVP 值受机械通气影响，调整 CVP 至预设目标可能不必要

超声心动图

是否改善临床结局

• 建议对循环性休克患者进行一次或多次超声心动图检查
• 依据：虽改善临床结局证据有限，但多项研究显示其有用，能综合评估心血管功能和容量状态，利大于弊

异常表现的预后价值

• 休克患者中，超声心动图定义的左心室和右心室收缩功能表型可能有预后意义
• 依据：不同类型休克中，左心室、右心室收缩功能变量与临床结局有不同关联，但需更多研究确定超声心动图异常和表型的预后价值

即时治疗影响

• 循环性休克患者中，超声心动图可改变治疗管理并支持治疗决策
• 依据：大量证据支持其在诊断、确定休克原因和指导临床管理方面的即时治疗影响，虽难以区分其单独贡献，但作用重要

作者详情

• 法国巴黎萨克雷大学医学院重症监护与复苏科等多个机构研究人员

资金支持

• 由欧洲重症监护医学学会（ESICM）赞助支持，无外部资金，使用内部资源，ESICM不参与研究选择等流程

数据可用性

• 不适用

利益冲突

• 众多作者存在不同利益关联，如咨询、讲课费、研究资助等方面的利益关系

出版说明

• 施普林格·自然在已发表地图和机构隶属关系的管辖权主张方面保持中立，2025年4月11日收到，9月19日接受，11月14日在线发表